INSTRUCCIONES: Complete este formulario si usted es un estudiante víctima, el padre/tutor de un estudiante víctima, un pariente adulto cercano de un estudiante víctima, un espectador o un miembro del personal escolar y desea denunciar un incidente de presunto hostigamiento, acoso o intimidación. Devuelva el formulario completo al director de la escuela del presunto estudiante víctima. Póngase en contacto con la escuela para obtener información adicional o asistencia en cualquier momento. El hostigamiento, el acoso o la intimidación son serios y no serán tolerados.

Este formulario debe mantenerse de manera confidencial de acuerdo con la Ley de Informes de Escuelas Seguras de 2005, Ley de Privacidad y Derechos Educativos de la Familia, 20 USC § 1232g. Para obtener más información, consulte la Política de la Junta JICK: acoso, hostigamiento o intimidación de estudiantes y reglamento administrativo JICK-RA; JBA – DiscriminaciónEstudiantes y Reglamento Administrativo JBA-RA; y Política de la Junta JBB - Discriminación basada en el sexo-Estudiantes y Reglamento Administrativo JBB-RA.

DEFINICIONES:

Acoso– Comportamiento degradante no deseado entre los estudiantes que implica un desequilibrio de poder real o percibido. El comportamiento se repite, o es muy probable que se repita, con el tiempo. Para ser considerado intimidación, el comportamiento debe cumplir con la prueba de cuatro partes de intimidación, acoso o intimidación, establecida en la ley de Maryland, y debe ser intencional e incluir: (1) un desequilibrio de poder (los estudiantes que intimidan usan su poder físico, emocional , poder social o académico para controlar, excluir o dañar a otros), y (2) repetición (los comportamientos de intimidación ocurren más de una vez o es muy probable que se repitan según la evidencia recopilada).

Prueba de cuatro partes sobre acoso, hostigamiento o intimidación: A los efectos de la [Política de la Junta JICK] y de conformidad con la ley de Maryland, el hostigamiento, el acoso o la intimidación son conductas intencionales, incluidas conductas verbales, físicas o escritas, o una comunicación electrónica intencional, que

Crea un entorno educativo hostil al interferir sustancialmente con los beneficios educativos, las oportunidades o el desempeño de un estudiante, o con el bienestar físico o psicológico de un estudiante y es:

O:

i. Motivado por las características personales reales o percibidas de un estudiante; o
ii. De naturaleza sexual, incluidas las descripciones o representaciones de un estudiante con sus partes íntimas expuestas o involucradas en un acto de contacto sexual; o
iii. Amenazar o intimidar gravemente; y

O:
i. Ocurre en la propiedad escolar, en una actividad o evento patrocinado por la escuela, o en el autobús escolar; o
ii. Interrumpe sustancialmente el funcionamiento ordenado de una escuela
English Version
PERSONA QUE DENUNCIA EL INCIDENTE:
Apellido: Primer Nombre:
Teléfono:
Un correo electrónico de confirmación será envidado a su correo electrónico:
*Seleccione la casilla apropiada:

Supuesto estudiante objetivo:
* Escuela:

Student #1:
Apellido: Primer Nombre:
Segundo Nombre: Edad:
Días ausente:

Student #2:
Apellido: Primer Nombre:
Segundo Nombre: Edad:
Días ausente:

Student #3:
Apellido: Primer Nombre:
Segundo Nombre: Edad:
Días ausente:

*¿En qué fecha(s) ocurrieron los incidentes?
 (mm/dd/yyyy) [Requerido]
 (mm/dd/yyyy) [Opcional]
 (mm/dd/yyyy) [Opcional]


Presunto(s) testigo(s) (si se conoce):
Apellido Primer Nombre Edad Escuela *Es un estudiante? *Días de ausencia por incidente
1st
2nd
3rd

Presuntos culpables: (Ingrese 'Desconocido' en el campo Apellido si no conoce el nombre del culpable)
Apellido Primer Nombre Edad # de Escuela Escuela *Él/ella es estudiante? *Días de ausencia por incidente
1st
2nd
3rd
4th
5th

*Dónde ocurrió el incidente? (Coloque una X junto a la(s) declaración(es); elija todas las que correspondan)

*Coloque una X junto a la(s) declaración(es) que mejor describe lo que sucedió (elija todas las que correspondan):

*Describa los incidentes, incluido lo que dijeron o hicieron los presuntos infractores.


*¿Por qué cree que ocurrió el acoso, ciberacoso, acoso y/o intimidación?
Si cree que el presunto motivo del acoso, acoso o intimidación fue motivado por características personales reales o percibidas, incluyendo raza, etnia, color, ascendencia, origen nacional, nacionalidad, religión, sexo, orientación sexual, género, identidad de género, expresión de género. , estado civil, estado de embarazo o paternidad, estructura familiar, capacidad (cognitiva, social/emocional y física), estado de veterano, información genética, edad, estado de inmigración o ciudadanía, estado socioeconómico, idioma o cualquier otro atributo protegido legal o constitucionalmente o afiliaciones, proporcione información detallada a continuación.


*Se produjo una lesión física como resultado de este incidente? Coloque una X al lado de uno de los siguientes:  

*Si hubo una lesión física, cree usted que vaya a haber efectos permanentes?       

*El estudiante victima estuvo ausente de la escuela como resultado del incidente?                
   *En caso afirmativo, cuantos días estuvo ausente el estudiante victima como resultado del incidente?     
*Se produjo un daño psicológico como resultado de este incidente? Coloque una X al lado de uno de los siguientes:  

Hay alguna información adicional que usted desee proporcionar?


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