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PERSONA QUE DENUNCIA EL INCIDENTE:
Estudiante Victima:
*En qué fecha ocurrió el incidente?
(Mes/Día/Año)
Presunto(s) testigo(s) (si se conoce):
Presuntos culpables: (Ingrese 'Desconocido' en el campo Apellido si no conoce el nombre del culpable)
*Donde ocurrió el incidente (elija todas las que apliquen)?
*Marque las casillas que mejor describa lo ocurrido (elija todas las que apliquen):
*Que dijo o hizo el presunto culpable?
*Porque ocurrió el acoso o la intimidación?
*Ocurrió alguna lesión física como resultado de este incidente? Por favor seleccione una de las siguientes:
*Si hubo una lesión física, cree usted que vaya a haber efectos permanentes?
*El estudiante victima estuvo ausente de la escuela como resultado del incidente?
*En caso afirmativo, cuantos días estuvo ausente el estudiante victima como resultado del incidente?
*Hubo algún daño psicológico como resultado del incidente? Por favor seleccione una de las siguientes:
Hay alguna información adicional que usted desee proporcionar?
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