Harassment or Intimidation Reporting System

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PERSONA QUE DENUNCIA EL INCIDENTE:

Apellido:		Primer Nombre:
Teléfono:
Un correo electrónico de confirmación será envidado a su correo electrónico:
*Seleccione la casilla apropiada: EstudianteEstudiante (testigo/espectador)Padre/GuardiánPariente adulto cercanoPersonal de escuela

Estudiante Victima:

* Escuela:
Apellido:		Primer Nombre:
Segundo Nombre:		Edad:

*En qué fecha ocurrió el incidente? (Mes/Día/Año)

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Presunto(s) testigo(s) (si se conoce):

	Apellido	Primer Nombre	Edad	Escuela
1st

2nd

3rd

Presuntos culpables: (Ingrese 'Desconocido' en el campo Apellido si no conoce el nombre del culpable)
*Donde ocurrió el incidente (elija todas las que apliquen)?
En la propiedad de la escuela
En una actividad patrocinada por la escuela o en un evento fuera de la propiedad de la escuela
En el autobús escolar
En camino a/de la escuela
Por medio del internet- enviado fuera de la escuela
Por medio del internet- enviado en la propiedad de la escuela
*Marque las casillas que mejor describa lo ocurrido (elija todas las que apliquen):
Cualquier intimidación, acoso o intimidación que implique una agresión física
Conseguir que otra persona golpee o lastime el alumno
Burlas, insultos, hacer observaciones críticas, o amenazar en persona o por otros medios
Degradar y hacer bromas a la víctima
Hacer gestos amenazantes y / o amenazar
Excluir o rechazar al estudiante
Intimidación (acoso), extorsión, explotación
Difundir rumores que lastimen o chismes
Relacionado con la discapacidad del estudiante
Relacionado con la orientación sexual percibida del alumno
Relacionado con pandilla
Reclutamiento de pandilla
Trata de personas / reclutamiento de prostitución
Acoso racial
Acoso sexual
De índole sexual Acoso cibernético (por ejemplo, redes sociales que incluyen Facebook, Instagram, etc.) Comunicación electrónica (especificar) Otro (especificar)
*Que dijo o hizo el presunto culpable?

*Porque ocurrió el acoso o la intimidación?

*Ocurrió alguna lesión física como resultado de este incidente? Por favor seleccione una de las siguientes: NoSi, pero no requirió atención medicaSi, y necesito atención medica
*Si hubo una lesión física, cree usted que vaya a haber efectos permanentes? NoSi
*El estudiante victima estuvo ausente de la escuela como resultado del incidente? NoSi *En caso afirmativo, cuantos días estuvo ausente el estudiante victima como resultado del incidente?
*Hubo algún daño psicológico como resultado del incidente? Por favor seleccione una de las siguientes: NoSi, pero no se ha buscado ningún servicio psicológicoSi y se han buscado servicios psicológicos
Hay alguna información adicional que usted desee proporcionar?

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